мед.Эссенциальная артериальная гипертёнзия (ЭАГ) у беременных
• Достоверно об ЭАГ у беременной можно говорить при её наличии до беременности, выраженных клинических проявлениях гипертензивного состояния (головные боли, носовые кровотечения), положительном семейном анамнезе по ЭАГ
• В ранние сроки (до 20 нед) АГ не сопровождается наличием отёков, патологических изменений в моче. Возможен систолический шум на верхушке сердца, акцент II тона над аортой, гипертрофия левого желудочка
• Характерно раннее возникновение гестоза (с 24-26 нед), тяжёлое его течение, склеротические изменения сетчатки сосудов глаза. Частота. ЭАГ при беременности составляет 1-3%, АГ — 5-15%.
Влияние АГ на организм беременной и плод
• В зависимости от стадии ЭАГ
• I стадия — беременность и роды чаще протекают без осложнений
• II стадия — беременность ухудшает течение ЭАГ. При 1-И стадиях ЭАГ у многих беременных на 15-16 нед АД снижается, а после 24 нед — повышается, в 50% случаев присоединяется гестоз
• III стадия — беременность значительно отягощает течение ЭАГ, поэтому показано прерывание беременности с последующей контрацепцией. При настойчивом желании женщины иметь ребёнка и обусловленном этим позднем обращении беременной в женскую консультацию показана госпитализация.
• Патогенез патологических изменений в организме матери и плода
• Уменьшение ОЦК как результат повышения сосудистой проницаемости, снижение объёма жидкости в сосудах и её избыток во внесосудистом пространстве
• Уменьшение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Отсюда: увеличение в крови концентрации мочевой кислоты, увеличение в плазме крови содержания креатинина и мочевины (в тяжёлых случаях)
• Снижение плацентарного кровотока -основная причина повышенной перинатальной заболеваемости и смертности.
Диагностика
• Определение диастолического АД в положении женщины полулёжа: угол с горизонтальной плоскостью 15-30° с целью устранения гемодинамических сдвигов, связанных с беременностью
• У беременных нормальный уровень диастолического АД на 10 мм рт.ст. ниже, чем при отсутствии беременности
• Диагноз АГ достоверен при диастолическом АД более 85 мм рт.ст., определённом двукратно с интервалом 4 ч, или при значении 100 мм рт.ст. при первом же измерении.
Лечение:
Общие рекомендации
• Беременным показана гипохлорид-ная диета, ограничение жидкости до 800-1 000 мл/сут. Показано ограничение употребления солёных продуктов. Диеты № 10, 10а
• Уменьшение физических нагрузок вплоть до постельного режима (в зависимости от величины АД)
• Рекомендуют положение на левом боку, поскольку в этом положении АД может снизиться из-за увеличения плацентарного кровообращения, мобилизации внесосудистой жидкости, улучшения перфузии почек и увеличения диуреза, уменьшения секреции катехоламинов.
Лекарственная терапия
• Доказана безопасность и эффективность гипотензивных препаратов центрального действия — метилдопа (метил-дофа), клонидин (клофелин), а также а-адреноблокато-ров — празозин.
• Сочетание клофелина 0,075 мг 2 р/сут с верапамилом 40 мг 2 р/сут оптимально, начиная с 24 нед беременности до родо-разрешения.
• Диуретики применять не рекомендуют за исключением особых ситуаций (отёк легких), т.к. уменьшение ОЦК может привести к снижению плацентарного кровотока.
• В-Адреноблокаторы могут вызвать брадикардию у плода, однако возможно назначение В-Адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью, например пиндоло-ла, селективных В-Адреноблокаторов, например атенолола и метопролола.
• Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II противопоказаны в связи с их тератогенностью.
• При расстройствах мозгового кровообращения показана терапия магензией
• По Бровкину- 24 мл 25% р-ра сульфата магния в/м каждые 4 ч четырёхкратно
• По Стрижовой -40 мл 25% р-ра сульфата магния в 400 мл реополиглюкина в/в капельно
• 15-20 мл 25% р-ра сульфата магния в/м 1-2 р/сут в течение 12 дней.
• Эффективность гипотензивных средств можно усилить гипербарической оксигенацией.
Ведение родов
• Во время родов необходимо проведение анестезиологического пособия с применением транквилизаторов (нозепам), спазмолитиков и наркотических анальгетиков (промедол)
• Показано раннее вскрытие плодного пузыря, применение управляемой гипотёнзии ганглиоблокаторами короткого действия (гигроний). Если последнюю не проводят, продолжают антигипертензивную терапию
• Обязательно проведение профилактики гипоксии плода
• Во втором периоде родов применяют нитроглицерин под язык, при необходимости — выключение потуг; у беременных с расстройствами мозгового кровообращения, а также по акушерским показаниям — родоразрешение путём операции кесарева сечения.
Возможные осложнения
• Преэклампсия
• Эклампсия
• Преждевременная отслойка плаценты
• Перинатальная гибель плода (4% случаев)
• ИМ у беременной
• Маточно-плацентарная недостаточность
• Кровоизлияния в головной мозг беременной. Течение и прогноз
• При тщательно контролируемой АГ прогноз благоприятный
• Нередко ЭАГ прогрессирует после родов, особенно при присоединении гестозов
• При сохранении высокого АД более 1 нед после родов следует рассмотреть возможные причины этого состояния — необходимо провести дифференциальную диагностику с феохромоцитомой (!), иногда возникающей во время беременности. При кормлении грудью в таких ситуациях следует но возможности применять немедикаментозные методы лечения, а при неконтролируемом АД — назначать метилдопу (метилдофу).
См. также Гипертёнзия артериальная, Гипертёнзии артериальные
симптоматические
Сокращение. ЭАГ — эссенииальная артериальная гипертёнзия
МКБ
010-О16 Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства
во время беременности, родов и в послеродовом периоде